A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou a alienação compulsória de carteira de clientes da Samcil. A resolução foi publicada nesta última segunda-feira (25/4) no Diário Oficial. Isso significa que a operadora de planos de saúde terá de transferir sua carteira de consumidores para outra operadora que se disponha a comprá-la. A decisão foi tomada após a Agência constatar que a Samcil passava por problemas econômicos, financeiros e administrativos muito graves que colocavam em risco a prestação da assistência à saúde.
A Samcil passa por uma grave crise. A dívida da operadora está avaliada em R$ 200 milhões. Poucos dias depois do fundador e presidente do grupo, Luiz Roberto Silveira Pinto, ser encontrado morto em São Paulo, no início de abril, a situação piorou e a Samcil fechou o último hospital onde ainda realizava atendimentos na região do Grande ABC paulista - Hospital e Maternidade Mauá - deixando consumidores com ainda mais dúvidas e insatisfação.
No início do mês, o Idec enviou uma carta à ANS cobrando um posicionamento quanto aos problemas demonstrados pela Samcil.
Desde 2009 a carteira de clientes da empresa baixou de 710 mil para pouco mais de 264 mil. Os usuários que permaneceram vêm sofrendo com cada vez mais dificuldades para acessar os serviços de assistência e descredenciamentos de prestadores, por conta da falta de pagamento.
Confira as orientações
1. Havendo a venda da carteira, quais são os direitos dos consumidores?
Para casos como esses, em respeito ao que dispõe o CDC (Código de Defesa do Consumidor), a Lei nº 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde) e a Resolução nº 112/2005 da ANS, as operadoras são obrigadas a:
a) manter integralmente as condições vigentes dos contratos sem qualquer restrição de direitos ou prejuízo aos beneficiários;
b) não impôr carências adicionais;
c) não alterar cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;
d) manter a rede credenciada e, havendo alteração da rede credenciada ou referenciada, respeitar o que dispõe a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9656/98, art. 17): enviar carta aos consumidores com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;
e) não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado;
f) enviar correspondência aos consumidores comunicando a transferência da carteira.
Vale lembrar que durante o processo de alienação da carteira, permanece o dever da SAMCIL de prestar o serviço aos consumidores.
2. A rede credenciada deve ser mantida?
Sim. É o que determina a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 112/2005 da ANS. Segundo essas normas, em caso de alienação de carteira as condições contratuais anteriores devem ser mantidas integralmente. Isso também vale para a rede credenciada.
Quanto à forma como deve ocorrer a substituição de prestadores de serviços (seja em caso de alienação de carteira ou não), há regras específicas na lei e na resolução apenas com relação aos hospitais: o consumidor deve ser avisado com 30 dias de antecedência e o prestador descredenciado deve ser substituído por um equivalente. No caso de hospitais, a equivalência envolve qualidade do serviço prestado, número de leito disponíveis, equipamentos disponíveis etc..
A ausência de disposição na lei ou na resolução acerca da forma como deve ocorrer a substituição de outros prestadores (clínicas, laboratórios etc.) não pode ser considerada como uma autorização para que haja descredenciamento sem qualquer critério.
Permanece a obrigação da operadora de plano de saúde de respeitar o contrato assinado com o consumidor - a rede credenciada faz parte do contrato. E, mesmo que a Lei nº 9.656/98 e a Resolução nº 112/2005 sejam omissas com relação a outros prestadores que não hospitais, aplica-se ao caso o que dispõe o CDC, que proíbe modificações unilaterais do contrato (art. 51, XIII). Assim, por analogia, aplica-se a outros prestadores a mesma regra do descredenciamento dos hospitais: aviso do consumidor com 30 dias de antecedência e substituição por prestador equivalente.
3. Meu contrato muda? Se tenho contrato antigo, ele será adaptado com a transferência da carteira?
Não, o seu contrato não muda. Mesmo ocorrendo a alienação da carteira, os contratos permanecem os mesmos. Assim, se você tem contrato antigo (anterior a janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98), ele assim permanece.
4. Muda alguma coisa nos reajustes (data, percentual etc.)?
Não. Como dito anteriormente, os contratos permanecem os mesmos, mesmo com a alienação da carteira. Permanecem a mesma data base e as mesmas regras de reajuste. Se o contrato é antigo, a questão do reajuste anual continua (aplicação de índices maiores dos que são estabelecidos pela ANS para os contratos novos).
5. Devo mudar de plano de saúde?
Na decisão sobre a adaptação do contrato antigo ou sobre a contratação de plano de saúde com outra operadora (se o consumidor, por exemplo, perdeu a confiança no plano em decorrência da alienação) devem ser levados em consideração alguns fatores como preço, carências, rede credenciada, cobertura do plano etc.
Caso a sua opção seja mudar de plano de saúde, saiba o que fazer na hora da escolha
1. Verifique se a operadora possui registro na ANS e se está sob direção fiscal ou técnica (www.ans.gov.br e 0800 701 9656);
2. Leia o contrato antes de assiná-lo;
3. Exija uma cópia dele e da relação atualizada dos prestadores credenciados (que também é parte do contrato);
4. Se contratar por meio de um corretor, saiba que suas informações e "promessas" obrigam a operadora a cumpri-las (ele representa a empresa);
5. Exija tudo por escrito;
6. Para escolher um plano de saúde, equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com o orçamento doméstico e considere as necessidades e características de toda a família (como a existência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc.);
7. Se houver "compra" de carências já cumpridas em outra empresa, exija por escrito, e solicite à operadora cópia das regras da "compra" de carência (normalmente aditivo contratual) de maneira detalhada. Caso você tenha contrato individual ou familiar assinado ou adaptado a partir de janeiro de 1999, veja a pergunta 5;
8. Não omita doenças ou lesões ao preencher a declaração de saúde. Diante de questionamentos genéricos, detalhe, na própria declaração, a doença da qual é portador. Não se influencie por corretor ou atendente e, em caso de dúvida, solicite orientação médica, que é um direito assegurado pela lei.
Fonte: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
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